REGISTRASI USER WAJIB RETRIBUSI
Id
*
:
Jenis WR
*
:
WR Pribadi
WR Badan
NPWPD
*
:
Jabatan
*
:
Surat Izin Tempat Usaha
*
:
No Surat Izin Tempat Usaha
*
:
Tgl Surat Izin Tempat Usaha
*
:
Kewarganegaraan
*
:
WNI
WNA
Tanda Bukti
*
:
KTP
SIM
PASPOR
Pilih file Gambar atau PDF
Pilih Gambar
Nomor Tanda Bukti
*
:
Tanggal Tanda Bukti
*
:
Kartu Keluarga
:
Pilih file Gambar atau PDF
Nomor Kartu Keluarga
*
:
Tanggal Kartu Keluarga
*
:
Pekerjaan/Usaha
*
:
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
ABRI
Pemilik Usaha
Lainnya
Nama Instansi Tempat Pekerjaan atau Usaha
*
:
Alamat Instansi atau Usaha
*
:
Nomor NPWP
:
Pilih file Gambar atau PDF
Nama Pemilik
*
Nama Lengkap
*
:
No Telepon
*
:
Asal WR
*
:
Dalam Daerah
Luar Daerah
Kecamatan WR
*
:
BAKAUHENI
CANDIPURO
JATI AGUNG
KALIANDA
KATIBUNG
KETAPANG
MERBAU MATARAM
NATAR
PALAS
PENENGAHAN
RAJABASA
SERAGI
SIDOMULYO
TANJUNG BINTANG
TANJUNG SARI
WAY PANJI
WAY SULAN
:
Kelurahan WR
*
:
:
RT/RW WR
*
:
Kota/Kabupaten WR
*
:
Kode Pos WR
*
:
Alamat WR
*
Jenis Pajak
*
Tower
Password
:
Confirm Password
: